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骨科手术清创冲洗的临床进展

日期:2019-04-11 来源:长沙颐而康颈肩腰腿痛医院 阅读:

  【摘要】:骨科手术在切口闭合前使用冲洗液液清理并冲洗创面,并且及时使用吸引器吸出清洗液,不仅仅能够清理创口中残留的各种异物避免残留,还能够减少深部及切口处感染的细菌数量,减缓细菌繁殖,促进骨折愈合。是目前临床中骨科常用的预防手术切口感染措施。

  【关键词】:骨科;手术;清创

  骨科手术中创面的清理缝合关系到患者手术后感染的发生率,清创冲洗在临床工作总中受到广泛关注。骨科手术施术部位深,解剖层次多,手术时间长,手术过程中往往需要安置内置物,而手术过程中的出血以及牵拉、损伤组织容易导致机体免疫力下降,因而手术后发生感染的概率高。而由于骨骼组织自身的愈合能力以及抗感染能力差,一旦发生感染,往往需要再次进行手术,加重了患者的负担。有研究表明手术后在患者所发生的医院内感染中,手术后伤口创面感染居于各类感染的首位。术中清创冲洗包括冲洗创面以及清洗液的引流,本文就近年来骨科手术术中清创冲洗的研究进展进行简要论述。

骨科

  1.冲洗液的类型

  骨科手术的术中清创冲洗除了可以物理冲刷异物及细菌达到清创目的外,还可以根据患者情况改变冲洗液类型达到抑菌消炎、防止伤口黏连等作用。目前临床常见的冲洗液包含以下几个类型:

  1.1.生理盐水

  生理盐水是等渗冲洗液的一种,因其与人体内环境的体液等渗,因而在使用过程中能够维持细胞呢外的张力平衡,避免细胞广泛受损。使用大量生理盐水冲洗创伤面具有清洁创面、减少细菌及颗粒污染的作用,在术中使用不仅具有简便、廉价的特点,还能够防止血块的凝固,保持手术过程中视野的清晰。在实际操作过程中也可以在0.9%的氯化钠溶液中加入其他药物达到治疗目的。

  有研究在开放性创伤的创面冲洗研究中发现,单纯使用生理盐水低压冲洗不仅可以降低感染的发生,也对降低骨不连发生概率有效。在愈合过程中,内固定装置表面会形成一层生物膜,而在生物膜形成或黏附在内固定装置表面之前将其清除,即可以通过简单的清创冲洗达到防治感染的目的。

  1.2.高渗冰盐水

  高渗冰盐水是指0℃至4℃的3%的高渗盐水,高渗冰盐水具有高渗脱水的作用,能够有效的避免粘膜水肿,促进水肿消退。对比了高渗冰盐水、常温高渗盐水以及冰生理盐水三种冲洗液对于骨科手术患者的出血量、水肿程度、感染以及疼痛的影响,在研究中发现高渗冰盐水能够有效减缓术中、术后的出血量,减少术后切口血肿的发生,降低术中以及术后的疼痛评分。在术后水肿的统计中,高渗冰盐水组水肿程度明显低于高渗盐水组以及冰盐水组,在50例患者中仅出现1例术后切口感染,术后感染率较冰盐水组以及高渗盐水组明显降低。

  1.3.抗生素溶液

  在临床工作过程中,使用抗生素冲洗液治疗创面感染较为普遍。目前临床常用的包括有庆大霉素冲洗液、环丙沙星冲洗液等。由于抗生素的作用范围不同,根据不同的骨折类型可以选择不同的抗生素冲洗液。有研究认为庆大霉素冲洗液不适用于开放性骨折Ⅰ型创面,而环丙沙星不适用于开放性Ⅲ型的骨折创面。也有研究结果表明,抗生素冲洗液与生理盐水的冲洗创面效果相似,因而有学者认为不应当在开放性的骨折创面上添加抗生素。

  1.4.洗涤液

  在清除开放性创面中的泥土类污染物时,肥皂液极为有效且对骨骼细胞(包括骨骼破骨细胞以及骨母细胞)的破坏影响小。灭菌肥皂液能够破坏疏水基的静电力作用,抑制细菌黏附在组织表面,避免形成细菌生物膜,从而达到有效地减少附着在伤口内壁表面的细菌数量。

  新洁尔灭(苯扎溴铵)是一种离子表面活性剂,也是一种广谱杀菌剂,能够有效地杀灭革兰氏阳性菌以及部分革兰氏阴性菌,具有杀菌作用强、毒副作用低、对皮肤与组织无刺激等特点,在临床中也有一定的应用。

  1.5.碘伏(聚维酮碘液)

  聚维酮碘液冲洗在骨科Ⅰ类切口的术后感染控制上无明显优势。

  研究结果表示骨科手术过程中使用碘伏冲洗创面能够达到消毒目的,显著减少切口感染的发生,提高切口愈合率。他认为碘伏由碘与非离子表面活性物质制成,作用过程中可以有效而缓慢地释放碘,能够使杀菌作用持续较长时间。

  1.6.其他冲洗液

  碱化冲洗液再不取出内固定物的情况下,是治疗骨折术后感染的有效方法之一。冲洗液为5%碳酸氢钠与生理盐水加庆大霉素,术后根据治疗方案进行持续或间断性闭式冲洗,经治疗后受试的22例患者感染均被控制,6个月后随访无复发。

  羧甲基糖聚壳功能性冲洗液,经研究证实了在妇科、外科手术中大量使用的羧甲基糖聚壳功能冲洗液在骨科手术中使用能够达到减轻炎性反应、水肿、以及减轻患者疼痛感的作用。

  2.冲洗液的使用量

  冲洗液使用时一般要求“大量冲洗”,然而临床中并没有对“大量”进行明确规定,一般认为在骨科Ⅰ类创面冲洗中使用3L以上冲洗液,骨科Ⅱ类创面6L,Ⅲ类创面9L,但这一数值在临床中并没有明确规定。而且根据病情的轻重以及病情的发展,持续冲洗的时间不定,使用冲洗液的剂量也不固定。

  3.冲洗的方法

  相较于冲洗球冲洗的繁复操作过程以及操作过程中的大量变量因素影响,脉冲冲洗方式有效的降低了人力劳动,加强了操作稳定性及持续性。目前临床中一般采用脉冲冲洗方式,主要分为以下两种:喷射脉冲冲洗方法以及高、低压脉冲冲洗方法。

  3.1.喷射脉冲冲洗法

  清洗患者的患肢一般采用喷射脉冲冲洗方法,一般使用压力196-245kPa(2.0-2.5kg/cm),每分钟能以800至1200次的速度喷水700ml左右。实验证明这种方法能够避免直流冲水造成的组织冲击性损伤,还能够通过增压期与减压期的交替,间接促进组织收缩。大量国内外的实验证实了开放性创口中脉冲冲洗较传统的冲洗球灌洗对控制感染更为有效。

  3.2.高、低压脉冲冲洗法

  高、低压冲洗方式具有一定的争议性,临床中争议主要在于采用什么样的脉冲压力能够更为有效地清除创面内的细菌及其他各种异物。高压脉冲一般设置为压力673.1kPa、脉冲1050次/min;低压脉冲一般为压力134.5kPa、脉冲550次/min。一般认为对于损伤时间不超过3个小时的伤口,高、低压脉冲的清除细菌能力相似,但是高压脉冲方式相较低压脉冲对于局部肌肉组织的损伤更大,故而采用低压脉冲冲洗;对于损伤时间超过3个小时的创面,高压冲洗清除细菌能力更强。

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